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柳州市雙馬電器集團公司“4·3”高處墜落事故調查報告

發布日期:2019-09-05 16:44 來源:應急管理局

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  201943日上午11:30左右,在雞喇路X號柳州市雙馬電器集團公司電扇廠內,發生一起高處墜落事故,造成1人受傷,事故發生后,柳州市雙馬電器集團公司一直未向安全監管或者負有安全監管職責的部門報告事故發生,4120303分傷者醫治無效死亡。 

  412日下午17時左右,柳州市雙馬電器集團公司向所轄社區居委會報告了事故發生致1人死亡的情況,4122023分,魚峰區應急管理局接到魚峰區五里亭街道辦事處有關該起事故發生的事故報告。 

  415日,根據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院493號令)第十九條和《柳州市人民政府關于進一步明確生產安全事故調查處理權限的通知》(柳政發〔201357號)的有關規定,經魚峰區人民政府批準,成立了由魚峰區常務副區長胡建軍任組長,區應急管理局、區紀委監察委、區總工會、區人社局、區工信局、魚峰區公安分局有關負責同志等參加的柳州市雙馬電器集團公司電扇廠“4·3” 高處墜落事故調查組(以下簡稱事故調查組),開展事故調查工作。 

  事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則,通過現場勘驗、調查取證,查明了事故發生的經過、直接原因和間接原因、人員傷亡和財產損失情況,認定了事故性質和責任,提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議。同時,針對事故原因及暴露出的突出問題,提出了事故防范措施建議?,F將有關情況報告如下: 

  一、事故發生單位及個人的基本情況 

  單位名稱:柳州市雙馬電器集團公司(以下簡稱雙馬集團) 

  統一社會信用代碼:9145********072373 

  主體類型:集體所有制 

  住所(辦公場所):柳州市雞喇路4 

  法定代表人:馮某某 

  成立時間:19881205 

  經營范圍:家用電風扇,洗衣機,電燙斗,汽車配件,其他家用廚房器具等生產銷售 

  持照情況:持有柳州市行政審批局20160121日頒發的《營業執照》,經營期限為長期。 

  法定代表人:馮某某(總經理),男,69歲,現住址:柳州市柳某路XX單元X號,中共西門社區黨支部黨員,身份證號:450202XXXXXXXXXXX,聯系電話:135XXXXXXXX。未持有有效《生產經營單位安全生產培訓合格證書》。 

  其他情況:從業人員80人,上年度生產總值3000萬元。 

  二、有關裝卸合同的簽訂情況 

  2019329, 雙馬集團與姚某某簽訂了《零星裝卸貨物協議》,委托姚某某進行相關貨物的裝卸工作。注明了裝卸貨物要求、裝卸搬運結算方式、安全管理事項和其他事項。 

  三、事故造成人員傷亡情況 

  死者:農某春,男,43歲,柳州市人,裝卸工,住址:柳州市晨華路3號,身份證號:450205197506220000。 

  四、事故發生經過及救援和報告情況 

  201943日上午,吳某某駕駛柳江縣聯合汽車運輸有限責任公司乘龍牌LZ4232QCA重型半掛牽引車(號牌號碼桂BK93XX)拖柳江縣全通汽車運輸有限責任公司重型低平板半掛車(號牌號碼桂B79XX)滿載電扇成品及電扇配件運至雙馬集團電扇廠倉庫外南側,姚某某即組織農某春、韋某某、林某某等人將電扇從車上卸下,當日11:30分,農某春以跪式爬到貨物頂部卸電風扇時,由于電風扇成品包裝處于不穩定的松散狀態,致使其從高約3.5米處高處墜落至地面,現場人員立即撥打“120”,120醫護人員接診入院至廣西腦科醫院救治,廣西腦科醫院以“脊髓損傷”收入重癥監護病區治療,20194120303分,農某春因“頸部脊髓損傷和重癥肺炎”醫治無效死亡。 

  43日上午雙馬集團電扇廠發生高處墜落事故發生后,雙馬集團一直未向安全監管或者負有安全監管職責的部門報告事故發生,直至農某春于4120303分醫治無效死亡,雙馬集團向柳州市二輕聯社報告事故,得知雙馬集團已經不由二輕聯社管理,才于17時左右,向所轄社區居委會報告了事故發生致1人死亡的情況,經逐級核實后,當日2023分,魚峰區五里亭街道辦事處向魚峰區應急管理局報告了有關該起事故發生的情況。 

  五、事故現場情況 

  1.柳州市42-4日天氣情況 

  201942日,多云,最高氣溫19℃, 最低氣溫14℃。西南風 2級,相對濕度99%,紫外線最弱,空氣質量30。 

  穿衣指數:建議穿套裝、夾衣、風衣、休閑裝、夾克衫、西裝、薄毛衣等保暖衣服; 

  201943日,陰,有短時分散小雨,最高氣溫19℃,最低氣溫14℃。北風 2級,相對濕度97%,紫外線最弱,空氣質量37。 

  穿衣指數:建議穿套裝、夾衣、風衣、休閑裝、夾克衫、西裝、薄毛衣等保暖衣服。 

  201944日,多云,最高氣溫19℃, 最低氣溫14℃。北風 2級,相對濕度97%,紫外線最弱,空氣質量78。 

  穿衣指數:建議穿套裝、夾衣、風衣、休閑裝、夾克衫、西裝、薄毛衣等保暖衣服。 

  2.事故現場勘驗情況 

  413日上午,魚峰區應急監管局工作人員到柳州市雙馬電器集團了解事故發生的情況并調取了43日事故現場監控錄像,對事故發生地點進行了拍照。事故發生在雙馬集團電扇廠倉庫外南側,倉庫為2層預制結構,所需卸下的風扇成品需從車上卸下來,然后搬運到2樓存放。倉庫南側東面安裝有監控。由于勘驗時間離事故發生時間太久,現場其他物證已無法保存。 

  六、事故類別 

  高處墜落 

  七、事故原因分析 

  事故調查組對事故現場進行了勘驗,對相關人員的詢問筆錄以及有關取證材料分析,認定事故的原因如下: 

  (一)事故發生的直接原因分析 

  農某春以跪式爬到貨物頂部卸電風扇時,由于電風扇成品包裝處于不穩定的松散狀態,重力作用導致原已經處于松散狀態的成品包裝翻倒,農某春失去重心從車上摔落至地面,工作面處于不穩定狀態是造成農某春高處墜落的直接原因。 

  (二)事故發生的間接原因 

  1.雙馬集團未建立健全、未及時更新安全生產管理制度和責任制(只在2000年建立有安全生產領導責任制),未建立隱患排查治理制度、安全教育培訓教育制度及計劃,應急救援預案未及時修訂,未制定工程項目外包安全管理制度,將裝卸工作發包給沒有用人主體資格的姚某某,沒有制定裝卸車操作規程,未對裝卸工進行系統的安全教育和安全技術交底,不能保證裝卸作業生產安全,雙馬集團的行為是造成本次事故發生的重要原因。 

  2. 農某春未確認工作面的安全情況盲目以跪式爬到貨物頂部卸電風扇,重力作用導致原已經處于松散狀態的成品包裝翻倒,農某春的不安全意識是造成本次事故發生的主要原因。 

  3. 馮某某,未持有有效《生產經營單位安全生產培訓合格證書》。未履行“組織制定本單位安全生產規章制度和操作規程以及督促檢查本單位安全生產工作,及時消除生產安全隱患”、“組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃”、“組織制定并實施本單位的生產安全事故應急救援預案”等生產經營單位主要負責人職責,未按照《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)第九條規定的事故報告規定時間報告事故,馮某某不履行生產經營單位主要負責人職責的行為是造成本次事故發生的原因。 

  4. 王某某,雙馬集團副總經理,沒有意識到勞務分包的對象必須具備用人單位的主體資格,安排雙馬集團電扇廠生產部部長韋某與不具備用人單位的主體資格的姚某某簽訂《零星裝卸貨物協議》,沒有履行分管安全負責人生產安全管理職責,其行為是造成本次事故發生的原因。 

  5.韋某某,雙馬集團電扇廠生產部部長,沒有意識到勞務分包的對象必須具備用人單位的主體資格,負責與姚某某簽訂《零星裝卸貨物協議》,沒有對裝卸人員進行安全教育和安全技術交底,韋某某不履行生產安全管理負責人職責的行為是造成本次事故發生的原因。 

  八、事故責任及處理 

  (一)事故責任認定以及對事故責任者的處理意見 

  1.雙馬集團安全管理制度不健全,將裝卸工作發包給不具備用人單位主體資格的姚某某,未對裝卸工進行系統的安全教育和安全技術交底,主體責任不落實,雙馬集團對本次事故的發生負有責任,建議由魚峰區應急管理局依照《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條予以行政處罰; 

  2. 農某春,未確認工作面的安全情況盲目以跪式爬到貨物頂部卸電風扇,不站在穩定工作面裝卸,其不安全意識造成本次事故發生,鑒于農某春已經死亡,建議免于行政處罰。 

  3.馮某某,未持有有效《生產經營單位安全生產培訓合格證書》。未履行《中華人民共和國安全生產法》第十八條規定的安全生產職責,未按照《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)第九條規定的事故報告規定時間報告事故,構成遲報,建議由魚峰區應急管理局依照《中華人民共和國安全生產法》第九十二條、第一百零六條對雙馬集團主要負責人馮某某累加行政處罰;建議將相關處理情況移送中共柳州市城中區紀律檢查委員會。 

  4.王某某,未履行分管生產安全負責人職責,建議由魚峰區應急管理局按照《中華人民共和國安全生產法》第九十三條予以行政處罰。 

  5.韋某某,未履行生產安全管理負責人職責,建議由魚峰區應急管理局按照《中華人民共和國安全生產法》第九十三條予以行政處罰。 

  (二)事故性質 

  柳州市雙馬電器集團公司電扇廠“4·3”高處墜落事故是一起企業安全生產主體責任不落實、裝卸人員違規作業的遲報的安全生產責任事故。 

  九、預防事故重復發生的方法和整改措施 

  柳州市雙馬電器集團公司應當吸取教訓,加強安全管理,立即全面開展安全生產隱患排查治理工作,建立健全安全生產規章制度,落實安全生產責任,加強安全管理,對發現的安全隱患徹底整改,杜絕再次發生此類生產安全事故。 

調查組工作人員簽名: 

  2019529                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   

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