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廣西雅仕達裝飾工程有限公司“9·5”高處墜落事故調查報告

發布日期:2019-11-14 16:32 來源:應急管理局

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  2019年9月5日16:10分左右,在榮軍路181號廣西榮譽軍人康復醫院榮軍樓7-5號房裝飾工程施工工地,發生一起高處墜落事故,造成1人死亡。 

  根據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院493號令)第十九條和《柳州市人民政府關于進一步明確生產安全事故調查處理權限的通知》(柳政發〔2013〕57號)的有關規定,經魚峰區人民政府批準,成立了由魚峰區常務副區長胡建軍任組長,區應急管理局、區總工會、區紀委監察委、區人社局、區住建局、魚峰公安分局有關負責同志等參加的廣西雅仕達裝飾工程有限公司“9·5”高處墜落事故調查組(以下簡稱事故調查組),開展事故調查工作。 

  事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則,通過現場勘驗、調查取證,查明了事故發生的經過、直接原因和間接原因、人員傷亡和財產損失情況,認定了事故性質和責任,提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議。同時,針對事故原因及暴露出的突出問題,提出了事故防范措施建議?,F將有關情況報告如下: 

  一、事故發生單位的基本情況 

  單位1. 建設單位 

  單位名稱:廣西壯族自治區榮譽軍人康復醫院(以下簡稱榮軍醫院); 

  統一社會信用代碼:12450000498597990B; 

  宗旨和業務范圍:承擔集中供養的全區1-4級傷殘軍人的醫療護理、康復治療和分散回鄉安置的1-4級傷殘軍人的回院治療和短期休養;開展優撫醫療巡診工作; 

  住所:柳州市榮軍路181號; 

  法定代表人:李  強 

  經費來源:財政撥款 

  承辦單位:廣西壯族自治區民政廳 

  機構類別:公益二類。 

  單位2. 施工單位 

  1.基本情況 

  單位名稱:廣西雅仕達裝飾工程有限公司(以下簡稱雅仕達裝飾公司); 

  統一社會信用代碼:91450200619350741Q; 

  類型:有限責任公司(自然人投資或控股); 

  住所:柳州市潭中中路8號華泰大廈7-10號; 

  法定代表人:伍衛平; 

  成立時間:1997年03月07日; 

  2.持證情況: 

  (1)持有廣西壯族自治區住房和城鄉建設廳頒發的《建筑業企業資質證書》,證書編號為: D245025271;資質類型及等級:建筑裝修裝飾工程專業承包貳級;有效期至2021年05月16日; 

  (2)持有廣西壯族自治區住房和城鄉建設廳頒發的《安全生產許可證》,編號:(桂)JZ安許證字〔2012〕000014(4-2),許可范圍:建筑施工;有效期至2020年12月28日。 

  3.項目經理:吳某明,雅仕達裝飾公司指派任榮軍路181號廣西榮譽軍人康復醫院榮軍樓7-5號房裝飾工程項目經理,身份證號:36220219720209000X,聯系電話:1387726XXXX。未持有建設工程項目經理相關資格證。 

  二、項目立項、建設及有關施工合同的簽訂情況 

  1. 項目來源 

  2019年7月16日,廣西壯族自治區退役軍人事務廳批準榮軍醫院實施病房及配套附屬設施改造項目,一般公共預算撥款146.493萬元, 7月26日,雅仕達裝飾公司通過政府采購網中標并與榮軍醫院簽訂了《政府采購施工工程施工合同》(以下簡稱施工合同),采購計劃文號:201907030064。 

  2. 有關合同(協議)簽訂情況 

  《施工合同》規定了工程地點、承包方式、工程款結算、工期要求、質量要求、材料供應,明確了雙方職責、安全生產責任等條款。 

  《施工合同》中,雅仕達裝飾公司指派吳某明為項目經理,負責榮軍醫院病房及配套附屬設施改造項目工程實行全過程管理。 

  三、事故造成人員傷亡情況 

  死者:林某芝,男,59歲,墻面膩子施工人員,身份證住址:廣西柳城縣人,身份證號:45022219600910000X。此次事故造成直接經濟損失40萬元。 

  四、事故發生經過、應急救援及善后處理和報告情況 

  1.事故發生經過、應急救援情況 

  2019年9月5日16:10分左右,在榮軍路181號廣西榮譽軍人康復醫院榮軍樓7-5號房裝飾工程施工工地,林某芝在進行刮墻面膩子時,從高約1.9米的移動式腳手架上摔落至該房內的地面上,事故發生后,附近的其他施工人員立即向榮軍醫院和吳某明報告事故發生,吳某明撥打“120”求救,榮軍醫院立即派出外科醫生護士到事故現場對林某芝進行搶救,林某芝因重型顱腦外傷造成呼吸心跳驟停,經搶救無效死亡。柳州市公安局魚峰分局接到“110”指令后,派出雞喇刑偵隊干警到現場維護秩序、法醫對事故現場進行了表面勘驗和尸表檢驗。 

  9月6日,魚峰區應急管理局對事故現場物品進行了勘驗,同時,下發了《現場處理措施決定書》(魚)應急現決〔2019〕03號,要求雅仕達裝飾公司臨時停止榮軍樓施工,立即開展該項目施工工地安全隱患排查治理工作。9月25日,雅仕達裝飾公司向魚峰區應急管理局遞交《復工申請報告書》,10月10日,魚峰區應急管理局同意榮軍樓復工。 

  2.事故報告情況 

  2019年9月5日17:31分,魚峰區應急管理局接到柳州市應急管理局的市政府熱線12345轉辦件,稱在榮軍醫院發生一起工人墜落事故,人已經死亡,要求核實該情況并按事故報告程序要求回復。接到指令后,魚峰區應急管理局立即派出工作人員驅車趕往榮軍醫院,核實事故發生的相關情況,趕到現場時,柳州市公安局魚峰分局法醫正在對死者進行尸表檢驗,確認死者顱腦損傷死亡,排除治安案件的可能,死者當時光膀、穿人字拖鞋。當日19:30分,魚峰區應急管理局向書面柳州市應急管理局報告了事故發生的基本情況。 

  3.善后處理情況 

  2019年9月6日,雅仕達裝飾公司與死者林某芝的家屬達成一致意見,簽訂了《死亡賠償協議書》,吳某明向死者家屬一次性支付包括死亡賠償金、喪葬費、被扶養人生活費、交通費、醫藥費、住宿費、處理事故誤工費、精神損害撫慰金等共計四十萬元。 

  五、事故現場情況 

  1.天氣情況 

  94日,周,晴轉多云,北風, 1-2級,氣溫25℃—33,穿衣指數:著短衫、短裙、短褲、薄型T恤衫等清涼夏季服裝; 

  95日,周,晴轉多云,北風, 1-2級,氣溫25℃—33,穿衣指數:著短衫、短裙、短褲、薄型T恤衫等清涼夏季服裝。。 

  2.現場勘驗情況 

  事故發生處位于柳州市榮軍路181號廣西榮譽軍人康復醫院內榮軍樓7-5號東南側房間內,房間內尚存移動式腳手架在南側墻邊,腳手架高(帶輪)1.92米,寬1.84米,深0.95米,離墻邊遠端腳手架腳跳板已經脫離腳手架,該跳板西側有一掛鉤已經脫落,現場保存有膩子桶、刮板等工具,現場遺留有1個人字拖鞋,未發現現場遺留有安全帽(或安全帽碎片)、安全繩等保護設施,地面有1個脫落的掛鉤。 

  六、事故類別 

  高處墜落 

  七、事故原因分析 

  事故調查組對事故現場進行了勘驗,對相關人員的詢問筆錄以及有關取證材料分析,認定事故的原因如下: 

  (一)事故發生的直接原因分析 

  林某芝在對南面墻體進行膩子施工時,踩對腳手架跳板西側有焊接裂痕的掛鉤附近,跳板掛鉤與跳板之間焊接部位不能承受林某芝的重量而斷開,掛鉤與跳板完全脫離,致林某芝失去重心向后傾倒,摔落至樓面,頭部撞擊樓面造成顱腦損傷,跳板掛鉤與跳板之間焊接部位斷開是造成林某芝高處墜落死亡的直接原因。 

  (二)事故發生的間接原因 

  1. 雅仕達裝飾公司安全生產主體責任不落實 

  (1)安全管理制度不健全。一是未及時更新公司所使用安全檢查標準,仍在使用1999年版本的《建筑施工安全檢查標準》;未建立安全生產事故隱患排查治理、安全培訓教育、安全技術交底、安全生產事故報告和調查處理、特種作業人員管理、承包管理、消防管理、勞動保護用品管理等制度;二是該公司雖建立有安全生產責任制,但未按照新修訂的《中華人民共和國安全生產法》進行修訂安全生產責任制,主要負責人安全生產責任缺少及時、如實報告生產安全事故的內容;三是未制定各工種安全操作規程(范)。(2)指派不具備項目經理資格的吳某明作為項目經理管理榮軍醫院病房及配套附屬設施改造項目;在安全員請假出境的情況下,沒有重新派出安全員對項目進行安全管理。(3)對務工人員開展三級安全教育、安全技術交底和考核合格無記錄。(4)安全隱患排查治理無記錄,現場安全檢查無記錄,安全隱患排查治理工作出現空白。雅仕達裝飾公司安全生產管理松懈最終造成了事故發生,該公司對此次事故的發生負有責任。 

  2.公司主要負責人伍衛平不履行安全生產主要負責人安全生產管理職責 

  一是未建立健全雅仕達裝飾公司安全生產規章制度和操作規程;二是組織實施安全生產教育和培訓計劃無記錄;三是督促、檢查本單位的安全生產工作無記錄;四是現場施工人員穿拖鞋施工。伍衛平不履行安全生產主要負責人安全生產管理職責的行為致使公司安全管理方面、現場施工安全方面存在的隱患未得到及時消除,導致此次事故發生, 伍衛平此次事故的發生負有領導責任。 

  八、事故性質 

  雅仕達裝飾公司“9·5”高處墜落事故是一起建筑施工企業安全生產主體責任不落實的安全生產責任事故。 

  九、對事故有關責任單位及責任人員的處理建議 

  1.因在事故中死亡的責任人員 

  林某芝,榮軍醫院實施病房及配套附屬設施改造項目墻面膩子施工人員,安全意識不強,施工前未對自己將要使用的設施設備進行安全確認,對事故發生負有責任,但由于其已經死亡,建議免于責任追究。 

  2.相關處罰建議 

  1.雅仕達裝飾公司不落實安全生產主體責任,造成此次事故發生,對此次事故發生負有責任,建議由魚峰區應急管理局依照《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條予以處罰; 

  2.伍衛平,不履行《中華人民共和國安全生產法》規定的安全生產主要負責人安全生產管理職責,導致此次事故發生,建議由魚峰區應急管理局依照《中華人民共和國安全生產法》第九十二條予以處罰。 

  十、預防事故重復發生的方法和整改措施 

  雅仕達裝飾公司應當吸取本次事故教訓,一是全面梳理公司安全生產管理制度、責任制和操作規程,建立健全并落實安全生產管理制度,查漏補缺,落實安全生產主體責任;二是要加強施工現場安全管理,認真開展安全教育培訓和安全技術交底,杜絕安全管理人員缺位的現象,杜絕類似事故的發生。 

調查組工作人員簽名: 

2019年10月22日

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