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柳州市柳順機械有限公司“11·6”機械傷害事故調查報告

發布日期:2020-01-13 15:49 來源:應急管理局

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  201911622:46分,在雞喇路4號柳州市柳順機械有限公司生產車間內,發生一起機械傷害事故,造成1人死亡。 

  118日,根據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院493號令)第十九條和《柳州市人民政府關于進一步明確生產安全事故調查處理權限的通知》(柳政發〔201357號)的有關規定,經魚峰區人民政府批準,成立了由魚峰區常務副區長胡建軍任組長,區應急管理局、區紀委監委、區總工會、區人社局、區工信局、公安魚峰分局有關負責同志等參加的柳州市柳順機械有限公司“11·6” 機械傷害事故調查組(以下簡稱:事故調查組),開展事故調查工作。 

  事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則,通過現場勘驗、調查取證,查明了事故發生的經過、直接原因和間接原因、人員傷亡和財產損失情況,認定了事故性質和責任,提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議。同時,針對事故原因及暴露出的突出問題,提出了事故防范措施建議?,F將有關情況報告如下: 

  一、 事故發生單位及個人的基本情況 

  單位名稱:柳州市柳順機械有限公司(以下簡稱:柳順機械公司) 

  統一社會信用代碼:914502035547309102 

  主體類型:有限責任公司(自然人投資或控股) 

  住所(辦公場所):柳州市雞喇路4 

  法定代表人:張玉文 

  成立時間:20100422 

  經營范圍:金屬產品加工、預應力錨具加工、機械零部件制造機加工 

  持照情況:持有柳州市工商行政管理局20160511日頒發的《營業執照》,營業期限至20600422日。 

  法定代表人:張玉文,男,58歲,現住址:陽和大道恒大御景灣121單元1504號,鹿寨縣黃冕鄉古嘗村大岸黨支部黨員,身份證號:452223196102050xxx,聯系電話:137xxxx5987。未持有《生產經營單位安全生產培訓合格證書》。 

  其他情況:從業人員12人。 

  二、事故造成人員傷亡情況 

  死者:覃某,女,41歲,廣西貴港市覃塘區人,鉆床操作工,住址:廣西貴港市覃塘區覃塘鎮甘碑村橋頭屯48-1號,身份證號:45080219780321xxxx。 

  三、事故賠償情況 

  2019126日,柳順機械公司與死者覃某的家屬簽訂了《賠償協議》,總賠償43.5萬元,分兩期支付。 

  四、事故發生經過及救援和報告情況 

  201911622:46分,覃某右手持鐵鉤、左手持短竹掃清理在加工扁形錨板表面的鐵屑時,左手的膠手套及圍裙(針織品)左袖部位被卷入正在以轉速為每分鐘200的轉頭,其左手臂被順勢帶入旋轉部位,脖子被圍裙勒住致其窒息。23:19分,另一位在相隔兩個車間加班的員工覃某某下班路過事發車間,發現覃某被卷入鉆床,立即叫來陳某某、韋某某,韋某某將覃某從鉆床上救下后,撥打120、110求救,23:36分,120醫護人員到現場對覃某進行急救,但覃某搶救無效死亡。 

  事故發生后,柳州市柳順機械有限公司法定代表人張玉文立即向場地出租方柳州市雙馬電器集團公司總經理馮某某以及魚峰區應急值班室報告了事故發生情況,11700:05分,魚峰區應急管理局接到柳州市雙馬電器集團公司總經理馮某某有關柳順機械公司發生事故的報告后,立即派出工作人員到現場核實情況,工作人員到達現場時,公安法醫正在對死者進行尸表檢驗,事故的基本情況核實后,調取了事故現場視頻監控錄像。 

  五、事故現場情況 

  1.柳州市1146日天氣情況 

  2019116日, 多云轉晴,最高氣溫23, 最低氣溫16。北風 2級, 相對濕度0.63%,紫外線中等 ,空氣質量66。 

  2019115日,晴轉多云,最高氣溫25℃, 最低氣溫17℃。東北風 3級, 相對濕度0.53%,紫外線很強,空氣質量82。 

  2019114日,晴,最高氣溫26℃, 最低氣溫18℃。北風 3級, 相對濕度0.46%,紫外線很強 ,空氣質量79。 

  2.事故現場勘驗情況 

  117日下午,魚峰區應急監管局工作人員到柳順機械公司對事故現場進行了現場勘驗,涉事鉆床為中華人民共和國大河機床有限責任公司20085月生產的Z5125A立式鉆床,現場位于生產車間南面正中位置,其東西兩側各分布有兩臺立式鉆床,排列為:東往西Z5150、Z5150、Z5125A、Z5140、Z5140五臺立式鉆床。Z5125A立式鉆床開關鍵距離地面126厘米,工作臺68.5×53.2厘米,主軸直徑50毫米,鉆頭17.5毫米,工作臺上加工件(扁形錨板)長15厘米、截面5×5厘米,工作臺東側擺放了24塊待加工扁形錨板,占用寬度12.5厘米,占用高度30厘米,待加工件與鉆頭的橫向距離21.5厘米,鉆床主軸和鉆頭上纏繞了塑膠手套、硅膠手套、針紡織物;地面遺留有塑膠手套、針紡圍裙、防水圍裙、短竹掃把(33厘米長),圍裙接近頸部位有明顯高溫燒灼痕跡。 

  六、事故類別 

  機械傷害 

  七、事故原因分析 

  事故調查組對事故現場進行了勘驗,對相關人員的詢問筆錄以及有關取證材料分析,認定事故的原因如下: 

  (一)事故發生的直接原因分析 

  覃某戴手套和有袖套的圍裙,工作臺上的待加工件與鉆頭的橫向距離21.5厘米,戴有圍裙的袖套按照直徑10厘米計算,左右兩邊只剩下不足6厘米,覃某將手伸入這個空間,左手持短竹掃把清掃在加工件表面的鐵屑,戴的手套和圍裙袖子與鉆頭距離過近,致使鉆頭將手套和圍裙袖子卷入,鉆頭以每分鐘200轉的轉速和巨大的扭矩將覃某卷入鉆床內,纏繞在覃某頸部的圍裙致其窒息而死。覃某違反操作規程擺放待加工件和冒險清掃鐵屑是造成此次事故發生的直接原因。 

  (二)事故發生的間接原因 

  1. 管理制度、責任制、操作規程(范)方面。一是柳順機械公司雖在車間門口懸掛了一塊安全生產管理制度,但過于簡單,缺少關鍵的安全檢查制度、消防管理制度、安全教育管理制度、隱患排查治理管理制度、應急救援預案管理制度、事故報告制度,也未能遞交管理制度文本;二是該公司不能遞交有關安全生產責任制、操作規程文本,懸掛在鉆床附近的操作規程缺少工作臺不允許擺放任何物件的規定;三是不能向調查組遞交從業人員三級安全教育材料;四是主要負責人未經安全培訓考核合格、未設置安全管理人員、不能遞交事故隱患排查治理材料。 

  柳順機械公司未建立健全安全生產管理制度、安全生產責任制、操作規程,未系統全面的開展安全隱患排查治理,未按法律法規的要求對從業人員進行安全教育,安全生產管理簡單化,柳順機械公司安全生產主體責任不落實是造成本次事故發生的重要原因。 

  2.張玉文,未持有有效《生產經營單位安全生產培訓合格證書》。未履行“組織制定本單位安全生產規章制度和操作規程以及督促檢查本單位安全生產工作,及時消除生產安全隱患”、“組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃”、“組織制定并實施本單位的生產安全事故應急救援預案”等生產經營單位主要負責人職責,張玉文不履行生產經營單位主要負責人職責的行為是造成本次事故發生的原因。 

  八、事故責任及處理 

  (一)事故責任認定以及對事故責任者的處理意見 

  1. 柳順機械公司未建立健全安全生產管理制度、安全生產責任制、操作規程,未系統全面的開展安全隱患排查治理,未按法律法規的要求對從業人員進行安全教育,企業安全生產主體責任不落實,柳順機械公司對本次事故的發生負有責任,建議由魚峰區應急管理局依照《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條予以行政處罰; 

  2. 覃某,鉆床操作工,在工作臺擺放待加工件,致使清理時手部運動區域過于狹窄,加上其戴手套、戴針織圍裙和冒險將手伸入正在旋轉的鉆頭附近,其不安全意識直接造成本次事故發生,鑒于覃某已經死亡,建議免于行政處罰。 

  3.張玉文,柳順機械公司主要負責人,未持有有效《生產經營單位安全生產培訓合格證書》,未履行《中華人民共和國安全生產法》第十八條規定的安全生產職責,導致此次事故發生,對此次事故負有領導責任,建議由魚峰區應急管理局依照《中華人民共和國安全生產法》第九十二條對張玉文予以行政處罰;建議將相關處理情況移送中共鹿寨縣紀律檢查委員會。 

  (二)事故性質 

  柳順機械公司“11·6”機械傷害事故是一起企業安全生產主體責任不落實、操作工違規作業的安全生產責任事故。 

  九、預防事故重復發生的方法和整改措施 

  柳順機械公司應當吸取教訓,加強企業安全生產教育培訓。企業負責人、安全管理人員要實行持證上崗制度,做好安全教育培訓、安全資格培訓。加強安全管理,立即全面開展安全生產隱患排查治理工作,建立健全安全生產規章制度,制定并落實安全生產責任制,加強安全管理,對發現的安全隱患徹底整改,杜絕再次發生此類生產安全事故。 

  調查組工作人員簽名: 

  20191218                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   

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